La bile è un fluido denso e viscoso, con importanti funzioni digestive, che viene prodotto dal fegato, raccolto nei dotti biliari ed accumulato nella colecisti. La colecisti ha la funzione quindi di deposito di bile; si svuota ad ogni pasto, riversando la bile nell'intestino, per poi riempirsi nuovamente durante il digiuno.
Se le vie biliari si ostruiscono, ls bile inizia ad essere riversata anche nel sangue (iperbilirubinemia), accumulandosi patolgicamente nell'organismo. Questo determina l'insorgenza di ittero, la colorazione giallastra della cute e delle sclere oculari, e prurito diffuso, tipico dell'accumulo di bile. Se non drenato, l'accumulo di bile può determinare insufficienza epatica o infettarsi (colangite), o entrambe le cose, con conseguenze gravi e potenzialmente letali.
Drenare la bile al di fuori del corpo ristabilisce la pressione intraepatica, consentendo al fegato di funzionare regolarmente, riducendo il rischio di infezione e di insufficienza epatica.
Lo stenting biliare consente beneficio a lungo termine in caso di un’occlusione delle vie biliari, consentendo alla bile di drenare internamente nell’intestino secondo la regolare anatomia, in assenza di drenaggi esterni.
Il drenaggio biliare può essere necessario anche in preparazione di un intervento chirurgico o di altre procedure sulle vie biliari, quando ad esempio è necessario proteggere le vie biliari da un potenziale danno chirurgico.
DRENAGGIO BILIARE PERCUTANEO TRANSEPATICO
Nel drenaggio biliare percutaneo transepatico, un tubo in plastica è condotto attraverso la cute e il fegato direttamente nelle vie biliari, consentendo alla bile di accumularsi in una sacca esterna o di scaricarsi direttamente nell'intestino, nel duodeno, bypassando l'ostruzione.
INDICAZIONI
Prurito
Colangite / Sepsi
Chemioterapia
Diversione
Accesso per altre procedure: Rimozione calcoli, Dilatazione stenosi, Brachiterapia, Biopsie con brushing
CONTROINDICAZIONI
Assolute
Coagulopatia non correggibile
Rrelative
Voluminosa ascite
Instabilità emodinamica
COMPLICANZE MAGGIORI
Sepsi – 2,5%
Infezioni/infiammazioni locali (ascessi, peritonite, colangite, pancreatite) – 1,2%
Morte – 1,7%
PREPARAZIONE PRE-PROCEDURALE
Revisione immagini disponibili
Esami di laboratorio: emocromo completo, coagulazione, funzionalità epatica
Consenso informato
Accesso venoso periferico
Digiuno >6hh
Profilassi antibiotica
COME SI ESEGUE
L'intervento viene eseguito in sala operatoria angiografica, in anestesia locale, con l'ausilio dell'ecografia e dei raggi X.
Il primo passo è la puntura, con un sottile ago, della vie biliari periferiche, utilizzando le immagini ecografiche per guidare l'ago, oppure direttamente con i raggi X, seguendo i reperti anatomici.
Se possibile, il sito preferenziale di puntura è a destra, con accesso intercostale lungo la linea ascellare media, al di sotto del recesso pleurico.
Entrati in un dotto biliare, si inietta mdc per eseguire la colangiografia, cioè lo studio delle vie biliari.
Successivamente, tramite l'ago verrà inserito un filo guida metallico che sarò condotto, con la guida dei raggi X, fino in duodeno.
Quando il filo guida è in posizione, piccoli tubicini plastici di diametro crescente (dilatatori) verranno fatti scorrere sul filo, per consentire l'agevole posizionamento del catetere di drenaggio.
Il drenaggio verrà collocato in modo da drenare bile quanto più possibile e quindi verrà fissato a cute per mantenere questa posizione, con cerotti o punti. Una medicazione sterile sarà applicata e dovrà essere sostituita regolarmente.
STENT DELLE VIE BILIARI
Lo stent biliare è uno tubo flessibile, in materiale plastico o metallico, che viene posizionato a cavallo dell'ostruzione delle vie biliari per mantenerle aperte e garantire il normale passaggio della bile.
La tecnica di posizionamento è simile a quella del drenaggio biliare.
Una volta posizionato il filo guida metallico in duodeno, lo stent viene inserito sul filo e rilasciato a cavallo dell'ostruzione
Se la bile non è infetta, lo stent può essere posizionato contemporaneamente al drenaggio biliare. In caso contrario, se indicato, viene posizionato una volta risolto il quadro infettivo.
Indicazioni
Stenosi maligne non resecabili
Stenosi benigne: colangite sclerosante primitiva; leak biliare da lesioni iatrogene o traumi; stenosi post-infiammatorie (es. pancreatite) o post- radioterapia; calcolosi biliare
Controindicazioni assolute
Emobilia
Colangite
Controindicazioni relative
Coagulopatia
Peggioramento funzionalità epatica nonostante il drenaggio
Aspettativa vita <30 giorni
Infezione cute/sottocute nel sito d’accesso
Litiasi biliare
Esistono diversi tipi di stent, ognuno con le proprie caratteristiche ed indicazioni. Gli stent possono essere metallici non ricoperti, plastici, e ricoperti (in materiale plastico e metallico).
STENT METALLICI
Hanno grande forza radiale, ampio diametro interno, sono difficilmente rimovibili (a volte è impossibile), si possono richiudere se una neoformazione cresce tra le maglie dello stent e ne occupa il lume, caso in cui non si possono più rimuovere.
Indicazioni
Lesioni maligne non resecabili
Aspettativa di vita > 4mesi
Vantaggi
Grande forza radiale
Ampio diametro luminale
Lunga durata
Svantaggi
Più difficili da rimuovere rispetto ad altri tipi di stent; alle volte impossibile
Possono essere ostruiti da tessuto patologico che cresce nelle maglie
STENT PLASTICI
Di diametro più modesto degli stent metallici, con meno forza radiale, durano di meno prima di occludersi, hanno il grande vantaggio di potersi rimuovere/sostituire con relativa facilità.
Indicazioni
Aspett. vita < 4 mesi
Lesioni benigne o dubbie
Resecabilità della lesione non certa
Vantaggi
Rimovibili e sostituibili
Svantaggi
Minore diametro
Minore durata
STENT RICOPERTI
Costituiti da un'impalcatura metallica e da una copertura in materiale plastico, hanno il vantaggio di prevenire la crescita attraverso le maglie delle lesioni neoplastiche. Possono essere più facilmente rimossi degli stent metallici non ricoperti, ma sono più soggetti a spostamenti non voluti e possono occludere dotti biliari laterali, coprendone lo sbocco. Sono anche molto costosi.
Vantaggi
Prevengono l’ingrowth attraverso le maglie metalliche
Rimozione percutanea o endoscopica
Non preclusioni a chirurgia
Svantaggi
Maggior rischio di migrazione
Occlusione di dotti laterali o del dotto cistico
Scarso rapporto costo-efficacia
COMPLICANZE PRECOCI
Colangite 5 - 6.5%
Emorragia (emobilia) 2%
Fistole biliari
Bilomi
COMPLICANZE TARDIVE
Migrazione (5% dei stent plastici vs 1% dei stent metallici non ricoperti)
Occlusione dello stent: intasamento da fango biliare o calcoli; ingrowth/overgrowth