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  • Immagine del redattoreFrancesco Bruno Tagliaferro

Interventi sulle vie biliari: drenaggi e stent

Aggiornamento: 29 ago 2023


La bile è un fluido denso e viscoso, con importanti funzioni digestive, che viene prodotto dal fegato, raccolto nei dotti biliari ed accumulato nella colecisti. La colecisti ha la funzione quindi di deposito di bile; si svuota ad ogni pasto, riversando la bile nell'intestino, per poi riempirsi nuovamente durante il digiuno.

Se le vie biliari si ostruiscono, ls bile inizia ad essere riversata anche nel sangue (iperbilirubinemia), accumulandosi patolgicamente nell'organismo. Questo determina l'insorgenza di ittero, la colorazione giallastra della cute e delle sclere oculari, e prurito diffuso, tipico dell'accumulo di bile. Se non drenato, l'accumulo di bile può determinare insufficienza epatica o infettarsi (colangite), o entrambe le cose, con conseguenze gravi e potenzialmente letali.


Drenare la bile al di fuori del corpo ristabilisce la pressione intraepatica, consentendo al fegato di funzionare regolarmente, riducendo il rischio di infezione e di insufficienza epatica.

Lo stenting biliare consente beneficio a lungo termine in caso di un’occlusione delle vie biliari, consentendo alla bile di drenare internamente nell’intestino secondo la regolare anatomia, in assenza di drenaggi esterni.


Il drenaggio biliare può essere necessario anche in preparazione di un intervento chirurgico o di altre procedure sulle vie biliari, quando ad esempio è necessario proteggere le vie biliari da un potenziale danno chirurgico.


DRENAGGIO BILIARE PERCUTANEO TRANSEPATICO


Nel drenaggio biliare percutaneo transepatico, un tubo in plastica è condotto attraverso la cute e il fegato direttamente nelle vie biliari, consentendo alla bile di accumularsi in una sacca esterna o di scaricarsi direttamente nell'intestino, nel duodeno, bypassando l'ostruzione.


INDICAZIONI

  • Prurito

  • Colangite / Sepsi

  • Chemioterapia

  • Diversione

  • Accesso per altre procedure: Rimozione calcoli, Dilatazione stenosi, Brachiterapia, Biopsie con brushing

CONTROINDICAZIONI


Assolute

  • Coagulopatia non correggibile

Rrelative

  • Voluminosa ascite

  • Instabilità emodinamica


COMPLICANZE MAGGIORI

  • Sepsi – 2,5%

  • Infezioni/infiammazioni locali (ascessi, peritonite, colangite, pancreatite) – 1,2%

  • Morte – 1,7%


PREPARAZIONE PRE-PROCEDURALE

  • Revisione immagini disponibili

  • Esami di laboratorio: emocromo completo, coagulazione, funzionalità epatica

  • Consenso informato

  • Accesso venoso periferico

  • Digiuno >6hh

  • Profilassi antibiotica


COME SI ESEGUE


L'intervento viene eseguito in sala operatoria angiografica, in anestesia locale, con l'ausilio dell'ecografia e dei raggi X.


Il primo passo è la puntura, con un sottile ago, della vie biliari periferiche, utilizzando le immagini ecografiche per guidare l'ago, oppure direttamente con i raggi X, seguendo i reperti anatomici.


Se possibile, il sito preferenziale di puntura è a destra, con accesso intercostale lungo la linea ascellare media, al di sotto del recesso pleurico.


Entrati in un dotto biliare, si inietta mdc per eseguire la colangiografia, cioè lo studio delle vie biliari.

Successivamente, tramite l'ago verrà inserito un filo guida metallico che sarò condotto, con la guida dei raggi X, fino in duodeno.


Quando il filo guida è in posizione, piccoli tubicini plastici di diametro crescente (dilatatori) verranno fatti scorrere sul filo, per consentire l'agevole posizionamento del catetere di drenaggio.


Il drenaggio verrà collocato in modo da drenare bile quanto più possibile e quindi verrà fissato a cute per mantenere questa posizione, con cerotti o punti. Una medicazione sterile sarà applicata e dovrà essere sostituita regolarmente.

Drenaggio biliare 10.2 French
Drenaggio biliare 10.2 French
Catetere di drenaggio biliare in sede
Catetere di drenaggio biliare in sede


STENT DELLE VIE BILIARI


Lo stent biliare è uno tubo flessibile, in materiale plastico o metallico, che viene posizionato a cavallo dell'ostruzione delle vie biliari per mantenerle aperte e garantire il normale passaggio della bile.


La tecnica di posizionamento è simile a quella del drenaggio biliare.

Una volta posizionato il filo guida metallico in duodeno, lo stent viene inserito sul filo e rilasciato a cavallo dell'ostruzione


Se la bile non è infetta, lo stent può essere posizionato contemporaneamente al drenaggio biliare. In caso contrario, se indicato, viene posizionato una volta risolto il quadro infettivo.


Indicazioni

  • Stenosi maligne non resecabili

  • Stenosi benigne: colangite sclerosante primitiva; leak biliare da lesioni iatrogene o traumi; stenosi post-infiammatorie (es. pancreatite) o post- radioterapia; calcolosi biliare

Controindicazioni assolute

  • Emobilia

  • Colangite

Controindicazioni relative

  • Coagulopatia

  • Peggioramento funzionalità epatica nonostante il drenaggio

  • Aspettativa vita <30 giorni

  • Infezione cute/sottocute nel sito d’accesso

  • Litiasi biliare

Esistono diversi tipi di stent, ognuno con le proprie caratteristiche ed indicazioni. Gli stent possono essere metallici non ricoperti, plastici, e ricoperti (in materiale plastico e metallico).


STENT METALLICI



Hanno grande forza radiale, ampio diametro interno, sono difficilmente rimovibili (a volte è impossibile), si possono richiudere se una neoformazione cresce tra le maglie dello stent e ne occupa il lume, caso in cui non si possono più rimuovere.


Indicazioni

  • Lesioni maligne non resecabili

  • Aspettativa di vita > 4mesi

Vantaggi

  • Grande forza radiale

  • Ampio diametro luminale

  • Lunga durata

Svantaggi

  • Più difficili da rimuovere rispetto ad altri tipi di stent; alle volte impossibile

  • Possono essere ostruiti da tessuto patologico che cresce nelle maglie


STENT PLASTICI




Di diametro più modesto degli stent metallici, con meno forza radiale, durano di meno prima di occludersi, hanno il grande vantaggio di potersi rimuovere/sostituire con relativa facilità.


Indicazioni

  • Aspett. vita < 4 mesi

  • Lesioni benigne o dubbie

  • Resecabilità della lesione non certa

Vantaggi

  • Rimovibili e sostituibili

Svantaggi

  • Minore diametro

  • Minore durata


STENT RICOPERTI




Costituiti da un'impalcatura metallica e da una copertura in materiale plastico, hanno il vantaggio di prevenire la crescita attraverso le maglie delle lesioni neoplastiche. Possono essere più facilmente rimossi degli stent metallici non ricoperti, ma sono più soggetti a spostamenti non voluti e possono occludere dotti biliari laterali, coprendone lo sbocco. Sono anche molto costosi.


Vantaggi

  • Prevengono l’ingrowth attraverso le maglie metalliche

  • Rimozione percutanea o endoscopica

  • Non preclusioni a chirurgia

Svantaggi

  • Maggior rischio di migrazione

  • Occlusione di dotti laterali o del dotto cistico

  • Scarso rapporto costo-efficacia


COMPLICANZE PRECOCI

  • Colangite 5 - 6.5%

  • Emorragia (emobilia) 2%

  • Fistole biliari

  • Bilomi


COMPLICANZE TARDIVE

  • Migrazione (5% dei stent plastici vs 1% dei stent metallici non ricoperti)

  • Occlusione dello stent: intasamento da fango biliare o calcoli; ingrowth/overgrowth



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