NEFROSTOMIA PERCUTANEA
La nefrostomia percutanea è un catetere di drenaggio (un tubicino in in materiale plastico) che viene inserito nel sistema di raccolta urinario del rene e crea una connessione diretta tra il rene e l'esterno del corpo, permettendo al rene di eliminare l'urina verso l'esterno.
QUANDO E' INDICATA?
Ostruzione delle vie urinarie: la nefrostomia percutanea è indicata in tutti quei casi in cui c'è un blocco al passaggio dell'urina lungo le normali vie di escrezione. In questi casi si verifica idronefrosi (l'urina si accumula nel rene dilatandolo e determinando dolore) e il rene va in sofferenza, fino alla perdita totale ed irreversibile della sua funzionalità. E' necessario quindi proteggerlo e consentirgli di continuare a funzionare scaricando l'urina all'esterno. Le ostruzioni urinarie sono più comunemente determinate da calcoli o tumori, ma si possono verificare anche a seguito di lesioni delle vie urinarie (incidenti, chirurgia), con successiva cicatrizzazione ed ostruzione, generalmente a carico dell'uretere.
Infiammazione o infezione del rene: una nefrostomia può essere eseguita per rimuovere il pus o comunque il materiale infetto da un rene (di solito coesiste una ostruzione delle vie urinarie).
Lesione del bacinetto renale. La nefrostomia consente all'urina di essere raccolta all'esterno, invece che andare a finire al di fuori del rene attraverso la lesione, contribuendo in tal modo in maniera determinante alla guarigione della lesione.
Protezione delle vie urinarie in caso di trattamenti ablativi (trattamento mini-invasivo dei tumori renali, con radiofrequenze, micro-onde o crioablazione): se necessario, si posiziona una nefrostomia nel rene da trattare per avere un accesso alle vie urinare in caso di bisogno (ad esempio lesione della pelvi renale), e per fare, eventualmente, una irrigazione continua che riduce il rischio di complicanze sulle vie escretrici.
QUANDO E' CONTROINDICATA?
L'unica vera controindicazione è una coagulopatia non correggibile, vale a dire uno stato di alterata coagulazione che incrementa il rischio di emorragia e non può essere corretto, neanche per il solo tempo necessario ad eseguire la procedura.
Questa controindicazione, tuttavia, può essere considerata relativa e non assoluta, e quindi si può e si deve comunque procedere alla nefrostomia in tutti quei casi in cui il rischio di non posizionare una nefrostomia è superiore al rischio di una eventuale emorragia , ad esempio uno stato di grave urosepsi, cioè una infiammazione generalizzata a partenza dal rene, dove per la risoluzione del quadro infettivo/infiammatorio è mandatorio il drenaggio del rene, a fronte di conseguenze potenzialmente fatali.
Se possibile, comunque, è sempre preferibile un INR ≤ 1,5 ed un numero di piastrine ≥ 50.000.
COSA FARE PRIMA DELLA NEFROSTOMIA
Per quanto riguarda il medico, è ovviamente mandatoria la revisione di tutti gli esami di imaging disponibili e della cartella clinica del paziente (indicazioni, anatomia, planning della procedura, valutazione dell'emocromo completo con assetto coagulativo, ecc).
Per il paziente sono necessari:
Digiuno da almeno sei ore
Accesso venoso periferico
Profilassi antibiotica
Consenso informato
COME SI ESEGUE LA NEFROSTOMIA
La nefrostomia si effettua in sala angiografica, vale a dire una sala operatoria dotata di angiografo, strumento radiologico che eroga raggi X facendo vedere le immagini in tempo reale.
La nefrostomia percutanea è una procedura che si esegue con paziente sveglio, cosciente, in anestesia locale (con l'iniezione di anestetico solamente al sito di accesso cutaneo e lungo il tramite sottocutaneo che il catetere nefrostomico seguirà fino al rene).
Il paziente viene generalmente collocato in posizione prona (pancia in giù), e solo in casi eccezionali sul fianco.
Si utilizza la guida ecografica per l'anestesia e la puntura del rene, dopodiché verrà usata la guida fluoroscopica (raggi X) per i passaggi successivi fino al controllo del corretto posizionamento del catetere nefrostomico.
I passaggi da seguire per una nefrostomia sono i seguenti:
1 - Dopo la preparazione del campo chirurgico, con adeguata disinfezione della cute ed utilizzando materiali rigorosamente sterili, come per qualunque altro intervento chirurgico, si esegue l'iniezione ecoguidata dell'anestetico dalla cute fino al rene, lungo il tragitto che seguirà la nefrostomia.
2 - Successivamente si procederà alla puntura ecoguidata del gruppo caliceale inferiore o del medio (meno preferibile quello superiore), a livello del piano avascolare di Brodel, la porzione meno vascolarizzata del rene, per ridurre il rischio emorragico. Si usa generalmente un ago di Chiba, molto sottile, per minimizzare il trauma e le possibili complicanze.
3 - Si procederà quindi al posizionamento del filo guida nell'ago, alla rimozione dell'ago, e al posizionamento del catetere su guida. Oppure, se è stato usato un ago di Chiba, sulla prima sottile guida si inserisce un introduttore plastico, dentro a questo una guida di maggiori dimensioni e poi su questa il catetere nefrostomico (il filo guida che entra nell'ago di Chiba è troppo sottile e morbido per poter sostenere l'ingresso della nefrostomia).
4 - Una volta controllati posizionamento e funzionamento della nefrostomia, questa viene fissata a cute con un punto di sutura oppure con dei dispositivi specifici e viene connessa a busta di raccolta esterna.
COSA FARE DOPO LA NEFROSTOMIA
Immediatamente dopo la nefrostomia il paziente può rientrare in reparto.
Un po' di dolore sul fianco può essere normale, ma si tratta con dei semplici antidolorifici e generalmente dura poco.
E' normale che per 48-72 ore ci sia del sangue nell'urina drenata dalla nefrostomia nella busta di raccolta (urina "a lavatura di carne"). L'importante è che non sia sangue rosso vivo, o che non ci sia solo sangue senza urine.
Nelle 12-18 ore successive alla procedura il paziente deve rimanere a riposo, può alimentarsi e mobilizzarsi se non ci sono problemi. I parametri vitali vengono costantemente monitorati.
Vengono eseguiti gli esami del sangue generalmente a 3 e 18 ore dalla procedura, per assicurarsi che non ci siano emorragie in atto e che tutto vada bene.
In assenza di complicanze il paziente può essere dimesso nelle 24 ore (cioè dopo una sola notte di ricovero), e può riprendere una vita normale, facendo ovviamente attenzione al tubicino della nefrostomia e alla relativa busta di raccolta.
QUANDO E COME SI SOSTITUISCE LA NEFROSTOMIA?
E' necessario procedere alla sostituzione della nefrostomia ogni 90 giorni. La procedura di sostituzione è più semplice e rapida del primo posizionamento, poiché si utilizza il tramite cutaneo già creato per la nefrostomia che si deve sostituire, senza ulteriori punture.
STENT URETERALE (STENT DOPPIO J)
Uno stent ureterale o stent doppio J (anche solo doppio J o stent JJ), è un tubicino plastico o metallico che viene inserito nell'uretere con le estremità una nel rene ed una in vescica. Serve per connettere direttamente il rene alla vescica, bypassando l'uretere.
Si chiama doppio J perchè alle estremità ha una forma arricciata che gli consente di rimanere in sede, senza scivolare in alto o in basso.
COME SI POSIZIONA LO STENT URETERALE
Lo stent ureterale può essere posizionato in due differenti modi.
Anterogrado: dal rene verso la vescica, quindi dall'alto verso il basso. Per fare questo, ovviamente, è prima necessario accedere al rene, con la medesima procedura che si esegue per la nefrostomia. Ciò che cambia è che il filo guida viene fatto avanzare fino in vescica, e lo stent viene quindi inserito su guida fino alla vescica, mentre l'altra estremità viene rilasciata nel bacinetto renale. In questi casi, viene comunque lasciata anche una nefrostomia nello stesso rene, per consentire di drenare eventuale sangue e coaguli che facilmente possono aversi in una procedura invasiva e che potrebbero occludere lo stent. La nefrostomia lasciata a protezione consente di verificare quando l'urina è limpida e di controllare , con il mezzo di contrasto ed in sala angiografica, se lo stent funziona correttamente. Se è così, la nefrostomia viene rimossa e rimane solo lo stent.
Retrogrado: dalla vescica verso il rene, quindi dal basse verso l'alto. E' una manovra prettamente urologica. Si inserisce il cistoscopio in vescica, si visualizza il meato ureterale e si posiziona una guida fino al rene, e su questa lo stent. Questo approccio ha sicuramente minori rischi peri-procedurali di quello anterogrado (non c'è bisogno di bucare il rene!) e quindi, quando è possibile, deve essere tentato per prima. Se non va a buon fine, o non ci sono le condizioni per tentare questo approccio, allora si può decidere per il posizionamento anterogrado.
INDICAZIONI
Lo stent doppio J ha indicazioni in parte sovrapponibili alla nefrostomia ed altre che invece sono specifiche.
Ostruzione delle vie urinarie. Come per la nefrostomia, in caso di ostruzione delle vie urinarie è indicato il posizionamento di un catetere doppio J, posto che sia possibile passare attraverso l'ostruzione.
Diversione urinaria (leak urinario, fistole). In caso di danni al sistema di raccolta ed escrezione delle urine, il posizionamento del doppio J consente di bypassare il punto di lesione con un triplice vantaggio: consente all'urina di essere raccolta in vescica mantenendo la normale funzionalità del sistema; evita spandimenti di urina al di fuori dell'apparato urinario; consente una più rapida guarigione del danno.
Localizzazione preoperatoria dell’uretere/protezione ureterale. Uno dei rischi degli interventi chirurgici in sede pelvica è la lesione, involontaria, degli ureteri. Il posizionamento preoperatorio dei doppi J consente al chirurgo di localizzare più facilmente gli ureteri, anche palpatoriamente, poichè lo stent ureterale è un tubicino con una certa consistenza che può essere facilmente riconosciuto anche solo toccandolo. Inoltre, in caso di lesione, lo stent è già in sede, permettendo quindi una più rapida guarigione ed evitando ulteriori problematiche.
CONTROINDICAZIONI
Se deve essere inserito con approccio anterogrado, quindi passando attraverso il rene, lo stent ureterale ha una controindicazione in comune con la nefrostomia:
Coagulopatia non correggibile. In questo caso, se lo stent ureterale è indicato, si deve dapprima tentare un approccio retrogrado. Se questo non va a buon fine, o per vari motivi non si può neanche provare, allora si può pensare ad un approccio anterogrado, se assolutamente necessario.
Controindicazioni per lo stent ureterale con qualunque approccio, anterogrado o retrogrado:
Infezioni non trattate del sistema urinario: si infetta lo stent, che rimane quindi infetto ed è pertanto possibile fonte di continue infezioni, o non consente di risolvere lo stato infettivo. Se serve si può comunque posizionare, ma va sostituito frequentemente fino alla risoluzione del quadro infettivo.
Tutte le condizioni patologiche che non consentono di urinare spontaneamente attraverso la via fisiologica (l'uretra): fistola vescicale - vescica neurologica - ostruzione dell'outlet vescicale. Lo stent ureterale, infatti, consente di far defluire l'urina dal rene alla vescica, ma non ne consente uno scarico all'esterno, come la nefrostomia. E' necessario quindi che l'eliminazione dell'urina dalla vescica sia normale.
COME E QUANDO SI SOSTITUISCE LO STENT URETERALE?
Lo stent ureterale va sostituito ogni sei mesi. L'approccio è dal basso, come per il posizionamento retrogrado. Attraverso la vescica si aggancia il vecchio stent, si mette in questo una guida che arrivi fino al rene, e poi sulla guida si inserisce il nuovo stent.
COMPLICANZE
Le complicanze sono relative quasi esclusivamente alla nefrostomia ed al posizionamento anterogrado dello stent ureterale, cioè alle procedure che prevedono l'accesso percutaneo e la puntura del rene.
Maggiori (4%)
Emorragia massiva che richiede chirurgia o embolizzazione arteriosa: 1-3.6%
Sepsi: 1-2%
Pneumotorace: <1%
Morte per emorragia: <0,2%
Peritonite: rara
Minori (15%)
Ematuria macroscopica: molto comune, fino a 48-72 ore
Dolore: comune, solitamente ben controllabile farmacologicamente
Stravaso di urine: <2%
Sanguinamento perirenale: raro
Infezione urinaria: 1,4-21%
Dislocazione catetere: 2% entro il primo mese; fino all’11-30% in follow-up
Occlusione catetere: 1%